상호부조사업 「천원의 행복」 가입신청서

1. 계약 및 인적사항

종목

상호부조사업

천원의행복

성명

생년월일

자택주소

전화번호

센터명

조합명

핸 드 폰

구  분

□ 조합원     □ 조합원가족    □ 비조합원(사회적경제조직)

2. 알릴 내용

(알릴내용)

기왕증(가진 질병)유무 ☐  (예: 당뇨)

3. 확인 사항

① 조합으로부터 약관에 관한 내용을 설명 들었음	□
② 가입 절차와 보장 기간에 대한 설명을 들었음	□
③ 상호부조금 보장사항에 관한 내용을 설명 들었음	□
④ 상호부조금 청구 절차와 지급 절차에 대한 설명을 들었음	□

본인              (서명)

개인정보의 제공 및 활용 동의서

다음은 “신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률” 제23조 및 제24조의 규정에 따라 타인에게 제공, 활용 때 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 그의 대리인에게 제공 및 활용하는 데 동의하며, 추후 정보제공 기관에 대하여 어떤 상황에서도 민/형사상의 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

동의서

사용기관

병원(한의원, 약국 포함) 등 각종 의료기관/국민건강보험공단/기타 상호부조금 지급에 필요한 기관과 단체, 개인 등

사용 용도

상호부조 사업 천원의 행복 조합원 관리

년  월  일    동의자 본인           (서명)